1型糖尿病是一种自身免疫性疾病，患者的胰腺不再产生胰岛素。这种激素对生存至关重要，不能仅靠饮食替代。因此，与体内通常仍有内源性胰岛素、以胰岛素抵抗为核心问题的2型糖尿病相比，采用生酮饮食需要更加谨慎。
在胰岛素分泌不足或完全缺失的情况下，极低碳水化合物、高脂饮食可能会增加酮体的生成，这会在已经倾向于糖尿病酮症酸中毒的情况下发生。这是一种潜在致命的急性并发症，其与生理性营养性酮症的区别在于酸中毒的严重程度和血液中的酮体水平，后者显著升高且伴有明显高血糖。1 型糖尿病患者必须考虑到，控制性酮症与酮症酸中毒之间的界限比没有该病的人更为微妙，尤其是在并发疾病、胰岛素剂量不足或脱水的情况下。
一些观察性研究和病例报告记录了1型糖尿病患者遵循极低碳水化合物饮食后，血糖控制有所改善并且血糖波动减小，但证据质量仍有限，而且这些研究也报告了低血糖风险增加，在某些情况下还有酮症酸中毒的发作，尤其是在初始适应阶段。主要的糖尿病学专业学会目前并不推荐经典生酮饮食作为1型糖尿病的首选治疗方法，正是由于这种风险-收益平衡尚未在大规模人群中明确。
患有1型糖尿病并希望显著减少碳水化合物的人不应自行操作。必须与糖尿病团队密切合作，以重新校准基础胰岛素和速效胰岛素的剂量，因为在摄入极少碳水化合物的情况下，这些剂量会发生显著变化，并且在过渡阶段几乎每天都需要重新评估，以避免严重低血糖或过度酮症。
在这种情况下，连续血糖监测（CGM）和定期测量毛细血管或血液中的酮体水平几乎成为必不可少的工具，这比对一个代谢健康、刚开始采用生酮饮食的人要重要得多。
持续的恶心、呕吐、水果味呼吸、呼吸加快且深、精神混乱以及血糖极高并伴高酮体是可能糖尿病酮症酸中毒的信号，需要立即医疗关注，而不仅仅是饮食调整。区分这些信号与正常的酮适应是至关重要的，这也是为什么如果选择采取这种途径，应在专家监督下进行的另一个原因。
许多希望获得更稳定血糖的1型糖尿病患者会选择低碳水化合物饮食方式（low-carb，并非严格生酮），每日碳水化合物摄入量为50-100克，这仍然可以减少血糖波动和餐后胰岛素需求，但相比经典生酮饮食有更大的安全余地。然而，这一选择仍应在采纳前与自身的医疗护理团队讨论。
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生酮饮食与甲状腺功能之间的关系比网上常见的说法要微妙：它并非自动有害，但在存在既有甲状腺疾病的情况下需要注意。
严重的碳水化合物限制，尤其是显著的热量缺乏，可能会减少甲状腺激素T4（大部分是无活性的）向T3（活性形式）的转化，这是一种机体在感知到能量匮乏时采取的适应机制，与具体的饮食类型无关。这并非生酮饮食的独有效应：任何显著的热量限制都可能产生这种效果。
患有甲状腺功能减退的人，无论是否在接受替代治疗，都应在开始生酮饮食前对甲状腺功能（TSH、游离T4，如相关，还包括游离T3）进行检查，并在8-12周后进行第二次检查。随着体重或饮食组成的显著变化，左甲状腺素的需求可能会发生变化，应由主治医生处理，不应自行调整。
一些桥本氏病患者报告称，通过科学设计的生酮饮食可以改善炎症症状，这可能与减少精制糖摄入所带来的整体炎症下降有关；还有一些人没有注意到差异，或者在限制过于严格的情况下，疲劳感会加重。个体反应差异很大，因此临床监测比任何泛化结论都更有用。
显著疲劳，在适应期（2-4周）后仍未缓解。
持续寒冷感，超出季节性正常范围。
明显脱发。
体重显著且无法解释的变化，可能增减均有。
这些信号，尤其是当它们结合出现时，在继续未改变的饮食之前，就有理由检查甲状腺功能。
在最初几周避免过于激进的热量赤字（参见文章 生酮饮食中的三大营养素：如何计算你的需求 以获得正确计算），确保通过鱼类、鸡蛋和富含油脂的坚果如巴西坚果摄取足够的碘和硒——这两者对甲状腺激素的合成都是必需的——并计划在开始2-3个月后进行甲状腺功能检查，可以显著降低未及时发现问题的风险。
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儿童生酮饮食与成人的使用有着根本不同：它不是一种生活方式选择，而是一种由专业团队启动和监控的医疗治疗。
生酮饮食在治疗对抗癫痫药物反应不佳的儿童癫痫已有一个世纪的历史。在临床研究中，大约一半接受治疗的儿童报告癫痫发作减少至少50%，部分儿童甚至实现无发作：这些结果使得该疗法在现代药物时代仍被维持在儿童神经科的使用中。
与“成人版”不同，儿童癫痫生酮饮食通常在住院期间开始，脂肪与蛋白质和碳水化合物总和的比例精确（通常为3:1或4:1），由专门的营养师个体化计算，并通过定期监测生长、肾功能和肝功能及电解质来进行跟踪。
儿童正处于生长期，需要特定的营养以支持骨骼、认知和体成分的发展，这些是成年人不需要的。在没有特定临床背景的情况下，为了美观或控制体重而实施的生酮饮食，会带来营养风险。对于成年人，这些风险可以通过注意来管理，但对儿童来说，可能会干扰生长。
除了癫痫之外，生酮饮食还在一些儿童罕见代谢病中进行研究，例如1型葡萄糖转运蛋白缺陷（GLUT1），在这种情况下，它通常是首选治疗方法。这些都是非常具体且有临床定义的情境，不能泛泛地推广到其他儿童。
绝不能仅根据成人生酮饮食的相关介绍，就自行让儿童开始生酮饮食：这需要儿科医生或儿童神经科医生的评估、专业营养师的支持，以及定期临床监测，与本系列其他面向成人的文章所描述的情况有很大不同。
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大幅减少谷物、豆类和大量水果会显著改变到达肠道的物质，对肠道规律性和微生物群组成都有影响，这些都值得关注，不仅仅是在初期阶段。
全谷物和豆类是西方平均饮食中纤维含量最集中的来源之一：如果在不用其他来源替代的情况下去除它们，会急剧减少纤维摄入，这是许多人在开始生酮饮食时经历便秘的主要原因，同时伴随典型的生酮流感所导致的肠道水分减少。
绿色叶菜、花椰菜、菜花、西葫芦、鳄梨、奇亚籽和亚麻籽、油性坚果：所有这些都提供纤维，对净碳水化合物的影响最小，因为在计算中纤维会从总量中扣除（参见文章 生酮饮食中的三大营养素：如何计算你的需求）。即使在生酮饮食中，成年人每天也应以25-35克的纤维为目标，这个目标可以通过每餐大量蔬菜来实现。
纤维是有益肠道细菌的主要营养来源，它们通过发酵产生短链脂肪酸，对肠黏膜健康有积极作用。低纤维生酮饮食可能随着时间推移降低肠道微生物的多样性；相反，富含低血糖指数蔬菜的生酮饮食，即便碳水化合物极低，也可以维持良好的微生物多样性。实际差别完全在于在协议范围内食物选择的质量，而不在于协议本身。
逐渐增加富含纤维的蔬菜，并分配到全天各餐中。
多喝水，因为如果没有足够的水分，纤维可能会使便秘恶化而非改善。
考虑使用洋车前子补充剂，已在补充剂相关文章中提到，作为有针对性的解决方案。
保持规律的身体活动，有助于肠道蠕动。
一些患有肠易激综合征的人在生酮饮食中症状有所改善，这可能是因为减少了可发酵食物（某些谷物、豆类、某些水果），这些食物在敏感人群中会引起腹胀和腹痛。这不是保证或普遍适用的效果，需要个案评估，理想情况下，由消化科医生或营养师支持，对于拥有此类诊断的人尤其如此。
生酮饮食中的肠道健康既不是自动产生的正面效果，也不是自动产生的负面效果：几乎完全取决于饮食是否以富含纤维的蔬菜为核心，而不是仅以蛋白质和脂肪为主，配菜只有少量蔬菜。
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生酮饮食对女性荷尔蒙平衡的影响值得单独成文，因为反应会根据生育期阶段和起始条件而大不相同。
一些女性没有注意到月经周期的任何变化；其他人报告周期不规则、量较少，或者在某些情况下出现暂时性闭经。这些变化最相关的因素不是酮症本身，而是明显的热量缺乏或体重下降过快：身体感知到能量不足，可能会暂时减少生殖激素的产生，作为一种保护机制。
多囊卵巢综合征（PCOS）是生酮饮食显示最有趣证据的疾病之一：减少碳水化合物常常可以改善胰岛素敏感性，这是PCOS的一个核心因素，从而改善月经规律、雄激素水平，并在某些情况下提高生育能力。现有研究的参与者数量仍然有限，但结果方向一致，并且这是值得与妇科医生或内分泌科医生讨论的一个领域。
在围绝经期阶段，由于雌激素下降引起的胰岛素抵抗增加，使得生酮饮食对许多女性在管理这一阶段典型的腹部体重增加方面有帮助。然而，需要考虑的是骨量流失的敏感性增加：适量的钙、维生素D和蛋白质摄入——而不仅仅是减少碳水化合物——在生命的这个阶段仍然是优先事项。
在某些女性中，过于激进的热量或碳水化合物限制可能暂时降低甲状腺激素T4向活性T3的转化，出现疲劳和怕冷等症状。这并非普遍现象，但这也是在初期阶段不应过度热量不足、同时减少碳水化合物的又一个理由。
连续2-3个月以上月经缺失。
持续疲劳，无法通过正常适应期解释。
明显脱发，超出正常的季节性波动。
在出现这些信号时，应在继续现有状态之前，与医生一起重新评估总体热量摄入（通常过低，而非生酮饮食本身）。
对于许多女性来说，比网络上常建议的更温和的热量缺口，结合适当的蛋白质摄入（参见文章） 生酮饮食中的三大营养素：如何计算你的需求) 并在前2-3个月对周期进行监测，可显著降低这些副作用的风险，同时仍保持酮体代谢的益处。
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